根据市委统一部署，2022年11月30日至2023年1月13日，市委第三巡察组对市医保局开展了巡察。4月27日，市委第三巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布：

一、履行巡视整改主体责任情况

（一）提高思想认识，强化政治担当。党组深刻认识到做好巡察整改的重要性和紧迫性，坚决落实市委巡察整改要求。为抓好市委巡察组反馈意见的整改落实，市医保局党组召开整改专题会议5次，召开相关部门整改推进调度工作会议4次。7月18日，党组召开了巡察整改专题民主生活会，聚焦市委第三巡察组反馈的问题，进一步提高认识和政治站位，主动认领问题，主动承担责任，开展自我批评和相互批评。

（二）强化组织领导，落实主体责任。党组切实承担起巡察整改主体责任，成立巡察整改工作领导小组，党组书记任组长，班子成员任副组长，各科室、下属单位负责人为成员。巡察整改工作领导小组负责所有巡察反馈问题的整改推进、协调落实。党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后多次组织召开会议，及时部署研究整改工作。其他班子成员按照职责分工，认真抓好分管领域的整改工作。

（三）坚持问题导向，逐项抓好整改。党组在充分研究讨论、反复征求意见建议的基础上，按照“坚持问题导向、突出整改落实、推动各项工作、完善制度机制”的原则，直面问题，深挖症结根源，将任务逐条分解细化。制定《中共潜山市医疗保障局党组关于落实市委第三巡察组反馈意见的整改方案》，明确总体目标，整改任务和措施、责任领导、牵头股室、完成时限等，严格做到整改一项销号一项。

（四）建立长效机制，深化整改成效。领导班子带头发扬斗争精神，敢于担当、积极作为，认真梳理查摆出的问题和各方面意见建议，追溯问题根源，坚持把整改和深化标本兼治有机结合起来，举一反三，建立长效制度机制，查漏补缺。结合工作实际，市医保局对现有17项制度，严格对照现行规定，重新进行了梳理、检查，新制定制度11项，修改制度2项。通过加强制度建设，巩固整改工作成效，做到以制度管人、管事。

二、反馈意见整改落实情况

（一）贯彻落实党的路线方针政策和党中央以及省、市委重大决策部署方面

1.针对局党组领导作用发挥不够充分问题。

（1）以局长办公会议代替党组会议研究党建工作、“三重一大”事项。

一是完善相关会议制度、“三重一大”制度，完善议事机制。二是制定《市医保局党组会议制度补充规定》，推进学习的日常化、制度化。

（2）保密工作责任制落实不到位。

一是党组会议、理论学习中心组会议及时学习贯彻习近平总书记关于保密工作重要指示批示精神。二是6月，党组会议听取保密工作汇报，按照要求配备保密计算机。三是制定了保密手册，涉密文件由专人保管、使用。

（3）政治理论学习不深入。

一是扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育学习，全面学习贯彻党的二十大精神，采取集中学习、专题党课和“学习强国”平台个人自学相结合的方式，推进学习的日常化、制度化。二是制定周五学习制度，及时跟进习近平总书记重要指示批示精神和中央及省、安庆市、潜山市重要会议、重要文件精神，深刻理解和系统把握习近平总书记关于医疗保障工作重要论述。三是创新学习方式，围绕城乡居民普通门诊现状开展村卫生室普通门诊调研、到邻县学习考察日间病床按病种付费试点工作、赴合肥渡江战役纪念馆、庐江县潜川监狱开展红色教育暨廉政教育活动，赴包保村就参保群众就医负担重、报销不方便问题听取群众意见建议。

2.针对医保基金收支矛盾逐年显现问题。

（1）基金滚动结余持续减少。

一是启动实施慢性病按人头付费试点工作。完成2022年度DIP、精神病患者住院按床日付费清算，清算回基金1127.97万元，基金当期结余546.64万元。二是根据安徽省医保局统一部署，2023年6月启用“安徽医保公共服务”门诊慢特病线上申请模块，慢性病实现网上申报、审批。三是聘请安徽顶诚会计师事务所对2022年医保基金进行审计，形成基金分析报告，截至2022年12月31日，城乡居民医保基金累计结余0.62亿元。四是在2023年4月开展了基金监管集中宣传月活动，同时开展了打击欺诈骗保专项行动和骨科高值耗材专项检查。出台《潜山市人民政府办公室关于调整潜山市维护医保基金安全领导小组组成人员及责任分工的通知》（潜政办秘〔2023〕15号），加强与市监、财政、卫健等部门联动，加大基金监管力度。

（2）参保人数连年下降。

一是根据省市文件精神，会同税务部门开展城乡居民参保扩面工作，新增参保居民1578人，总参保率稳定在95%以上。二是构建县乡村三级医保服务网络体系工作推进顺利，各乡镇（经开区）、村医保业务有窗口办理，有人员受理。推进13项医保服务事项下沉，方便群众就近办事。三是提请市政府召开维护医保基金安全领导小组会议、参保城乡居民医保参保扩面会议，进一步压实乡镇主体责任。四是主动梳理常见医保业务流程，通过制作宣传折页、视频和海报等方式开展宣传月活动，举办政策培训会6场、政策入企 2次。

3.针对医保基金监管力度不够问题。

（1）定点医药机构常态化管理有短板。

一是印发《潜山市人民政府办公室关于调整潜山市维护医保基金安全领导小组组成人员及责任分工的通知》（潜政办秘〔2023〕15号）。二是联合市监、卫健、财政等部门开展定点医药机构全覆盖检查。三是第一批11家定点医药机构落地应用智能监管系统。四是新招录的两名监管人员已上岗，力量得到加强。五是出台《关于建立基金监管“网格+督导员”制度的通知》（潜医保秘〔2023〕8号）。

（2）行政执法力度不足。

一是经常性开展《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规集中学习。二是2022年11月份以来，对定点医药机构违规行为处理均按规定出具《医疗保障监管查处基金追回通知单》，追回违规费用均按规定缴入医保基金专户。三是公开招考的两名稽查经办人员已到岗到位，稽核监管力量进一步加强。四是规范开展行政执法工作，对1家民营医院重复收费违规行为追回违规费用给予行政处罚。五是2023年3月12日向上级部门报送《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》修改意见，建议明确医保协议处理与行政处罚界限。

（3）部分医药机构同类违规行为屡禁不止。

一是出台《关于建立基金监管“网格化+督导员”制度的通知》（潜医保秘〔2023〕8号），联合市监、卫健、财政等部门开展定点医药机构全覆盖检查、骨科高值耗材专项检查。二是4月份开展了“安全规范用基金，守好群众看病钱”集中宣传月活动及相关政策培训。三是第一批11家定点医药机构智能监管系统落地应用。四是完成了DIP考核和清算工作，清算回基金1127.97万元，规范了定点医药机构行为，压实了主体责任。

（4）稽查检查程序不够规范，没有形成闭环管理。

一是2022年9月8日对潜山市第一人民医院、2022年6月29日对安徽省百十信药业有限公司东街店现场检查问题，已核实经局党组会议讨论决定，并发文处理。相应资料已整理存档。二是2020年安庆市对潜山市立医院的交叉互查中，对发现的药品违规、不合理收费违规问题进行了复核。复核程序合规，核减情况经局长办公会议讨论决定。三是制定了《潜山市医疗保障局档案分类方案》《潜山市医疗保障局档案管理工作制度》等制度。四是自行开发的基金监管档案系统已落地应用，2022年监管档案实现电子化管理。五是起草《潜山市医疗保障基金监督检查管理暂行办法》。

4.针对医保政策落实存在薄弱环节问题。

（1）大病保险政策落实有漏洞。

一是制定《国元保险“项目投入”管理制度》，2023年1月已开始建立大病保险项目管理台账，专人管理。二是已完成2021、2022年度城乡居民和职工大病保险结算。

（2）意外伤害报销制度执行有欠缺。

一是印发《潜山市人民政府办公室关于调整潜山市维护医保基金安全领导小组组成人员及责任分工的通知》（潜政办秘〔2023〕15号），明确部门职责，今年以来，与公安交警大队比对意外伤害218例。二是严格落实《安庆市医疗保险意外伤害管理办法（试行）》，制定《关于进一步加强医疗机构意外伤害住院管理工作的通知》，加强源头管控。成立专班，对意外伤害进行集中审核。三是已对华某某姓名错误予以更正。对当时受理外伤材料和结算的程某、张某进行了提醒谈话，并要求全体受理岗位、审核岗位人员，举一反三，加强对意外患者提交材料和第三方公司调查报告的审核。

（3）慢性病鉴定专家库不规范。

一是出台《潜山市基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法》，调整完善慢性病专家库，规范办理流程。二是启用“安徽医保公共服务”门诊慢特病线上申请模块，慢性病实现网上申报、审批。

5.针对医保政策普及有差距问题。

（1）群众对政策的知晓度不高。

一是主动梳理常见医保业务流程，通过制作宣传折页、视频和海报等方式开展基金监管宣传月活动，举办政策培训会6场、政策入企 2次。二是构建县乡村三级医保服务网络体系工作顺利推进，各乡镇（经开区）、村医保业务有窗口办理，有人员受理。推进13项医保服务事项下沉，方便群众就近办事。三是已启动慢性病按人头付费试点工作，将医保工作纳入乡镇考核，压实责任。

（2）乡镇医保经办人员业务不够熟练。

一是面向乡镇分管负责人、业务经办人和基层卫生院、村卫生室及群众代表，赴各乡镇开展政策解读和经办流程培训。二是建立了乡镇经办联系群，对基层经办人员进行点对点业务指导。三是启动慢性病按人头付费试点工作，将医保工作纳入乡镇考核，压实主体责任。四是落实《安庆市人民政府关于印发〈安庆市医疗救助实施办法〉的通知》（宜政办发〔2022〕5 号），与民政、乡村振兴、卫健、财政等部门建立联动机制，将医疗救助对象审核工作下放到乡镇办理。

（3）医药机构对政策理解不深不透。

一是督促王河卫生院及时维护信息。二是印发《关于建立基金监管“网格+督导员”制度的通知》（潜医保秘〔2023〕8号），结合定点医药机构全覆盖专项检查，指导信息维护13次。三是第一批5家医疗机构、6家慢性病药房智能监管系统已落地应用，加强了事前、事中提醒。四是智能审核系统落地应用，实现医药机构事后监管全覆盖。五是在定点医药机构联系群及时发布目录更新内容。

（二）群众身边腐败问题和不正之风情况

6.针对工作作风不够严实问题。

（1）基金支付存在重复报销。

一是制定、完善《潜山市医保窗口业务操作流程和规定》和《潜山市医疗保障服务中心窗口人员职责和分工安排》。二是及时追回重复报销的医保基金，并对相关人员进行提醒谈话。三是出台《关于规范劳务派遣人员薪酬待遇考核的指导意见（试行）》《潜山县医保局职工工作失误责任追究实施办法》，加强窗口人员管理。四是自行开发电子发票核验系统，有效解决电子发票因难以甄别导致的重复报销的问题。

（2）行风建设尚有不足。

一是制定《改作风办实事优环境十条措施》（潜医保秘〔2022〕16号），2022年度，我局荣获安徽省医保系统“行风建设先进单位”称号、服务窗口荣获安庆市“巾帼文明岗”称号。二是出台《潜山市医疗保障局建立“六快”工作机制快速响应群众诉求方案》，赴建军村、光明村就医保政策听取群众意见建议。

（3）档案管理较为混乱。

一是2023年5月份完成档案室改造，2023年12月份完成档案整理。二是制定潜山市医保局档案管理工作制度、档案分类方案、文件材料归档范围及保管期限规定、业务档案归档范围及保管期限规定制度。（潜医保秘〔2023〕29号、潜医保秘〔2023〕30号、潜医保秘〔2023〕31号、潜医保秘〔2023〕32号）。

7.针对落实中央八项规定精神不够坚决问题。

（1）公务接待管理不够规范。

一是经调查核实，无公务接待函，无电话通知单的四张凭证，系接待上级单位和兄弟县局来潜检查和业务交流的工作用餐费用。二是完善公务接待制度。三是开展全面自查，加强经办人员业务学习，坚持按章办事。自巡察整改以来未发现公务接待不规范情况。

（2）差旅费管理不够细致。

一是经核实，两张凭证差旅费因当事人临时接到通知出差后填写审批表，另两张凭证额外报销的伙食补贴已退回财务专户。二是完善差旅费管理制度。三是开展全面自查，加强经办人员业务学习，坚持按章办事。自巡察整改以来未发现差旅费不规范情况。

8.针对财务制度执行不够严格问题。

（1）2019年3月新组建医保局后，至今未对原医疗保险事业管理局的财务和资产开展全面审计。

完成2019年4月原医疗保险事业管理局巡察和2022年9月离任审计反馈问题整改，并推进原医疗保险事业管理局的财务和资产全面审计工作。结合本轮巡察整改，健全完善了系列制度，逐步规范内部管理。

（2）出纳岗位人员配备不合理，增加基金管理风险。

一是向组织、编办、人社等部门申请增加人员编制和招录工作人员。二是结合下属机构调整合理分配人员。三是已上报选调一名医保服务中心工作人员计划。

（3）机关财务制度执行不严。

一是对相应问题均进行了核实，情况均属实，已按相关要求完善手续。二是完善财务管理制度。三是开展全面自查，加强财务管理人员业务学习，坚持按章办事，自巡察整改以来未发现财务管理不规范情况。

9.针对工程管理不够规范问题。

一是经核实，机房搬迁弱电工程项目经党组会、局长办公会研究同意实施，合同原件已存档。维修改造工程在质保期内没有质量问题，现已过质保期，没有再按合同约定扣除5%的质保金。付办公楼改造费用为办公楼改造费用分三批支付，第一批支付办公楼改造费用已附合同。二是完善“三重一大”制度。三是开展全面自查，未发现其他违规行为。今年以来，实施的档案室改造、档案整理等工作均严格按相关规定实行。

（三）基层党组织领导班子和干部队伍建设情况

10.针对机关党支部规范化建设不达标问题。

（1）发展党员程序不够严格。（2）优秀党员评选程序不够严谨。

一是对照《关于进一步规范组织生活制度提升组织生活质效的通知》（潜组字〔2022〕100号）文件，完善《党员学习制度》《“三会一课”制度》《组织生活制度》等支部制度。二是定期召开支委会，加强业务学习。

11.针对党内政治生活不够严肃问题。

一是制定全面从严治党责任清单（潜医保组〔2023〕6号），压实主体责任和“一岗双责”。二是对照《关于进一步规范组织生活制度提升组织生活质效的通知》（潜组字〔2022〕100号）文件，完善《党员学习制度》《“三会一课”制度》《民主评议党员制度》《组织生活制度》《民主生活会制度》等支部制度，并严格落实，进一步严肃党内政治生活，营造良好政治生态。

12.针对干部职工队伍建设统筹谋划不够问题。

（1）行政机关、经办机构职能职责不清。

一是党组会专题会议研究了相关独立运行及职能调整相关事项。二是积极对接编办、财政部门，两个下属单位从2024年元月份开始实行独立运行，并按潜编〔2023〕34号文件调整相关职能。

（2）窗口服务人员业务水平有待提高。

一是出台《关于规范劳务派遣人员薪酬待遇考核的指导意见（试行）》《潜山市医保局职工工作失误责任追究实施办法》（潜医保秘〔2021〕18号），加强窗口人员管理。二是制定《潜山市医保服务中心晨会制度》，指导、规范窗口经办人员服务礼仪。三是建立政策考试制度。定期对调整、新增的医保政策开展业务考核，将考核结果与年终绩效考核挂钩。四是结合机构调整，增强正式职工力量。

（3）职工精气神不足，爱岗敬业做得不够。

一是完善学习制度，推进学习日常化、制度化。二是召开医保局“优秀党员”“先进工作者”表彰暨党的建设工作推进会，激发干部职工工作积极性、主动性、创造性。三是制定《潜山市医疗保障局公务员（含参公）考核工作实施办法》。

三、下一步工作打算

在下一步巡察整改工作中，医保局将紧紧围绕贯彻落实党的理论和路线方针政策和党中央重大决策部署、全面从严治党战略部署、新时代党的组织路线等方面，发扬钉钉子精神，紧盯未彻底整改的问题，持续用力，确保问题整改清仓见底。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0556-8933037；邮寄地址：潜山市梅城镇南岳路195号；电子邮箱：121148051@qq.com。

  

中共潜山市医疗保障局党组

  2024年1月19日